Fehldiagnosen

Vor allem für jüngere Vorschulkinder und Jungen besteht – westliche Industrieländer betreffend – der Verdacht, dass diese zu häufig falsch-positiv mit ADHS diagnostiziert werden. Erste groß angelegte Untersuchungen konnten diesen Verdacht bestätigen.

Angesichts der seit den 1990er Jahren auch in Deutschland stark angestiegenen Verschreibungszahlen von Psychostimulanzien werden die Zuverlässigkeit und Aussagekraft von ADHS-Diagnosen auch im öffentlichen Diskurs zunehmend kritisch hinterfragt. Kern der Debatte ist die Frage, ob man von einer systematischen Überdiagnostizierung auszugehen hat.

Ein systematisches Scoping Review lieferte im Jahr 2021 neue Hinweise, dass ADHS bei Kindern und Jugendlichen sowohl überdiagnostiziert, als auch übertherapiert wird. Die Autoren warnen vor möglichen Schäden bei Kindern und Jugendlichen durch die übertriebene Verwendung des Labels „ADHS“ und die Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente.

Seit den 2010er Jahren werden zunehmend einzelne Fälle von Fehldiagnosen bekannt, die aus einer diagnostischen ADHS-Fixierung resultiert sind. Ein prominentes Beispiel ist der „Fall Daniela“, welcher vom Kölner Stadt-Anzeiger im Februar 2021 unter dem Titel „Alle Alarmsignale überhört“ aufgearbeitet wurde. Dort wurde aufgrund einer diagnostischen Fixierung fälschlicher Weise eine ADHS diagnostiziert, obwohl den Symptomen des Mädchens sexueller Missbrauch zu Grunde lagen. Seit den 2010er Jahren wird immer wieder auf die Risiken einer nicht indizierten ADHS-Therapie hingewiesen.

Aktuelle Situation

In den südöstlichen Bundesländern und Rheinland-Pfalz wurde im Untersuchungszeitraum ADHS am häufigsten diagnostiziert (oben). In der Ansicht nach Kreisen werden aber auch innerhalb der Bundesländer teils erhebliche Unterschiede deutlich (unten). Dass die Abbildungen von links nach rechts blauer werden, spiegelt den Trend wider, dass die Häufigkeit von ADHS-Diagnosen im Zeitraum von 2008 bis 2011 im Mittel von 3,7% auf 4,4% stieg.

Gemäß mehrerer aktueller Studien finden sich Hinweise, dass falsch-positive ADHS-Diagnosen vor allem bei Jungen und jüngeren Vorschulkindern relativ häufig vorkommen. Als mögliche Gründe werden vor allem unsorgfältige diagnostische Verfahren und Heuristiken angeführt, bei denen insbesondere die Differenzialdiagnostik (diagnostischer Ausschluss anderer in Frage kommender organischer oder psychogener Ursachen) vernachlässigt werde. Letztlich können selbst scheinbar triviale Faktoren, wie Schlafstörungen oder Mangelerscheinungen, zur falschen Annahme führen, dass eine ADHS vorliegt.

Zu häufige ADHS-Diagnosen bei Jungen?

Im Jahr 2012 widmete sich eine Studie von Bruchmüller und Kollegen erstmals der Frage, ob die ADHS-Diagnose auf „schwierige" Kinder und Jugendliche gegenwärtig tatsächlich inflationär angewandt wird und somit in der Tat von einer Überdiagnostizierung auszugehen ist. Grundlage der Studie bildete die Hypothese, dass diagnostische Entscheidungen hinsichtlich psychischer Störungen vor allem durch eine Orientierung an prototypischen Kriterien getroffen werden und somit unzuverlässige Diagnosen begünstigt sind.

In der Untersuchung stellte sich diese Annahme insofern als zutreffend heraus, als dass einerseits der Anteil der falsch-positiven Diagnosen (16,7 %) signifikant höher lag als der Anteil der falsch-negativen Diagnosen (7 %), und andererseits der Anteil falsch-positiver Befunde bei Jungen (21,8 %) signifikant höher lag als bei Mädchen (6,6 %). Im Weiteren zeichnete sich eine deutliche Korrelation zwischen dem Geschlecht der beurteilenden Therapeuten und der Diagnosevergabe ab: Männliche Therapeuten stellten deutlich häufiger positive Befunde als weibliche.

Die Forscher sehen die Hypothese bestätigt, dass viele Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und -psychiater bei der diagnostischen Urteilsbildung nicht immer rein datenbasiert vorgehen, sondern stattdessen vereinfachende Heuristiken anwenden. Die Anwendung solcher Faustregeln, welche zum Beispiel auf einem persönlichen „Bauchgefühl“ beruhen können, erhöhen das Risiko für vorschnelle und fehlerhafte Diagnosen. Zur Vermeidung von Fehldiagnosen sollten die Kliniker sich vielmehr unter Zuhilfenahme standardisierter Befragungsinstrumente (DISYPS-KJ, strukturierte Interviews) vermehrt an den diagnostischen Kriterien orientieren und von intuitiven Beurteilungen absehen. Die Studie wurde jedoch von einigen Seiten kritisiert, da sie lediglich auf theoretischen Fällen basiert.

Zu häufige ADHS-Diagnosen bei früher eingeschulten Kindern?

Eine Studie von Elder (Michigan State University) mit etwa 19.000 Kindern aus knapp 1000 Einrichtungen verglich die ADHS-Rate von einem Jahr früher eingeschulten Kindern mit jenen Kindern, die ein Jahr später eingeschult wurden. Dabei wurden in der Kohorte der jung eingeschulten Kinder deutlich mehr Kinder (8,4 %) mit ADHS diagnostiziert, als in der Gruppe der älter eingeschulten Kinder (5,1 %). Elder sieht dies als Beleg für die Hypothese an, dass es Tendenzen gibt, die entwicklungsbedingte Unreife jüngerer Kinder mit psychiatrischen Diagnosen wie ADHS zu pathologisieren.

Auswirkungen

Die Auswirkungen sowohl falsch-positiver als auch falsch-negativer ADHS-Diagnosen können weitreichend und schwerwiegend sein. Zielsetzung der Diagnosestellung ist stets, die Planung für ein adäquates therapeutisches Vorgehen zu ermöglichen. Bei einer falschen Diagnose besteht das Risiko, dass eine wirksame Therapie, welche auf die tatsächlich zugrundeliegenden Indikationen abzielt, nicht gewährleistet werden kann; im schlimmsten Fall erleidet der Patient durch die Fehlbehandlung, welche auf die falsche Diagnose zurückgeht, weitere Schäden.

Gesellschaftliches Bild einer Modeerkrankung

Sich häufende Fehldiagnosen – und die einhergehende ungerechtfertigte Ausweitung der Verschreibungszahlen von Medikamenten – tragen zu einem gesellschaftlichen Bild der Störung bei, welches sich als Mode- oder Lifestyle-Diagnose vermittelt.

Fehlbehandlung

Relative Veränderung der ADHS-Betroffenen laut BARMER GEK Arztreport 2013. Zeitraum: 2006 bis 2011.

Wird im Kindes- und Jugendalter irrtümlich eine ADHS diagnostiziert, so erfolgen ggf. (auch medikamentöse) Maßnahmen zur Behandlung einer nicht vorhandenen ADHS, während Interventionen zur Beseitigung der eigentlichen Problemursachen unterbleiben. Dies ist insbesondere in Zusammenhang mit ggf. noch anhaltendem Missbrauch und Vernachlässigung falsch-positiv diagnostizierter Kinder als gefährlich einzustufen, da die Verhaltensauffälligkeiten auf genetische Ursachen festgeschrieben werden und eine weitere sozialanamnestische Exploration unwahrscheinlich machen. Im Weiteren entwickeln die Betroffenen ein Selbstkonzept auf der Grundlage einer nicht vorhandenen Störung mit entsprechenden Implikationen für die weitere Entwicklung sowie dem Risiko einer lebenslang wirkenden Stigmatisierung. Problematisch sind auch emotionale Nebenwirkungen von Stimulanzien, da diese bei verschiedenen Differenzialdiagnosen kontraindiziert sind (etwa bipolare Störung, Schizophrenie, Angststörung, Hochsensibilität).

Stigmatisierung und Selbstbild

Darüber hinaus kann ADHS, neben der potentiellen Stigmawirkung, auch selbstbildstiftende Effekte haben.

Missbrauch

Ein besonders hohes Risiko stellen falsch-positive ADHS-Diagnosen in Zusammenhang mit anhaltendem (sexuellem, emotionalem etc.) Missbrauch dar. Die Symptome der ADHS und die einer (komplexen) posttraumatischen Belastungsstörung weisen nicht nur hinsichtlich der externalisierenden Verhaltensauffälligkeiten (Übererregungssymptomatik, Hypervigilanz, Hyperarousal) deutliche Überlappungen auf; vielmehr können auch Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit Folgen vorangegangener Missbrauchserfahrungen sein, weshalb gerade hier ein hohes Risiko einer Fehldiagnose besteht. Vor allem sexueller Missbrauch bleibt häufig für lange Zeit oder dauerhaft unentdeckt. Zudem fehlen die Erinnerungen an die Missbrauchserlebnisse manchmal vollständig (dissoziative Amnesie), was bei der psychiatrischen Exploration das Risiko eines schlichten Übersehens der Traumakomponente birgt. Durch die diagnostische Fokussierung auf ADHS erhöht sich zudem die Gefahr signifikant, dass die Möglichkeit der erlebten oder anhaltenden Missbrauchserfahrungen anamnestisch unberücksichtigt bleibt. Insbesondere bei noch weiter fortbestehendem Missbrauch kann dies vor allem hinsichtlich suizidaler Dekompensationsreaktionen mit fatalen Folgen verbunden sein, die im Sinne einer sorgfältigen Anamnese unbedingt zu vermeiden sind.

→ Siehe auch: Selbstwahrnehmung von ADHS-Betroffenen sowie Stigmatisierung und ADHS.

Auswirkungen falsch-negativer ADHS-Diagnosen

Eine unerkannte ADHS kann ein hohes Risiko negativer Entwicklungen sowie der Ausbildung weiterer Erkrankungen bergen. So besteht bei einer unbehandelten und schwerer ausgeprägten ADHS die Gefahr eines nicht angemessenen Lebenslaufs, der Ausbildung weiterer Komorbiditäten wie Suchterkrankungen und Depressionen sowie partnerschaftlicher, familiärer und beruflicher Schwierigkeiten. Darüber hinaus besteht auch bei einer unerkannten ADHS die grundsätzliche Gefahr von Fehldiagnosen benachbarter Störungen oder Verlegenheitsdiagnosen, die ggf. wirkungslose Therapien und eine Verschlechterung der Symptomatik zur Folge haben. So wurde 2014 im Rahmen einer Analyse von Daten aus dem Zeitraum von 1976 bis 2013 festgestellt, dass zahlreiche Betroffene, die von einer gezielten Behandlung profitiert hätten, keine Diagnose und folgerichtig auch keine Behandlung erhalten hatten.

→ Siehe auch: Entwicklung der ADHS.

Verwechslungen

Differenzialdiagnose der ADHS; aus: J.Krause & K.-H. Krause, ADHS im Erwachsenenalter

Bei der ADHS-Diagnostik ist die Berücksichtigung bzw. der Ausschluss ähnlicher infragekommender Störungsbilder wichtig. Grundsätzlich sind Verwechslungen mit symptomatisch benachbarten Störungen nicht selten. Schwierig und fehlerträchtig ist die Differenzialdiagnostik vor allen Dingen, weil weitere Störungen auch immer komorbid auftreten können. Dies ist bei einer ausgeprägten ADHS sogar in aller Regel der Fall.

Im Rahmen der ADHS-Diagnostik kommen aufgrund überschneidender Symptome vor allem in Frage:

Im Kindesalter:

• besonders lebhaftes Verhalten als Normvariante
• Verhaltensauffälligkeiten aufgrund einer ungünstigen sozialen Entwicklung bzw. eines gestörten sozialen Milieus, sexueller / emotionaler Missbrauch
• oppositionelles Verhalten
• chronischer Schlafmangel
• geistige Behinderung
• organische Hirnschäden
• Bindungsstörungen
• Hör- und Sehstörungen
• isolierte Teilleistungsstörungen
• Allergien (mit motorischer Unruhe)
• Anfallskrankheiten (z.B. Pyknolepsie)
• Tic-Störungen (z.B. Tourette-Syndrom)
• Chorea
• Syndrom des fragilen X-Chromosoms

Im Erwachsenenslter:

• affektive Störungen (bipolare Störung, Depression, Manie)
• Angststörungen
• chronischer Schlafmangel
• Persönlichkeitsstörungen (z.B. histrionische PS, emotional-instabile PS / Borderline-PS)

Auf organischer Seite müssen generell ausgeschlossen werden:

• Restless-Legs-Syndrom
• hyper- oder hypothyreote Stoffwechsellagen
• Vigilanzstörungen bei Beeinträchtigungen der Schlaf-Wach-Regulation
• posttraumatische, postenzephalitische und raumfordernde zerebrale Störungen sowie
• das Vorliegen eines Anfallsleidens mit Absencen oder komplexen partiellen Anfällen.

Zu beachten ist auch, dass ADHS-Symptome auch medikamenteninduziert sein können, beispielsweise durch die Einnahme von Neuroleptika, Benzodiazepinen, Antihistaminika oder Isoniazid.

Mitteilung des UNO-Kontrollrats INCB

Ein Bericht des UNO-Drogenkontrollrats INCB des Jahres 2014 stellt einen weltweiten Verschreibungsanstieg von Methylphenidat um 70% zwischen den Jahren 2012 und 2013 fest. Laut INCB sei dieser Anstieg wahrscheinlich unter anderem auf einen Mangel an genauen Verschreibungsrichtlinien zurückzuführen.

Experteneinschätzungen und Stellungnahmen

Einschätzungen unterschiedlicher Experten sind, wie nachfolgend ersichtlich, mitunter deutlich divergierend. Einzelne Schätzungen über die Verteilung falsch-positiver ADHS-Diagnosen sind ebenso häufig wie inkonsistent, da die empirische Befundlage auf Bundesebene für gesicherte Aussagen aktuell nicht hinreichend ist. Insofern können Expertenschätzungen momentan allenfalls auf regional oder institutionell begrenzten Daten basieren. → Siehe auch: Anekdotische Evidenz.

• Manfred Döpfner schätzte die Anzahl der an der am Uniklinikum Köln festgestellten Falsch-Positiv-Diagnosen auf etwa 20 %.
• Die schweizer Psychologen Piero Rossi und Susanne Bürgi beobachten eine deutliche Zunahme von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, die eine Stimulanzienbehandlung auf der Grundlage einer Fehldiagnose erhalten.
• Der US-amerikanische Universitätsprofessor Peter Conrad stellt in einem 2014 publizierten Paper eine Korrelation zwischen dem wachsenden Pharmamarketing und inflationierenden ADHS-Diagnosen sowie den weiter ansteigenden Stimulanzienverschreibungen in den Vereinigten Staaten fest.
• Johannes Streif, Vorsitzender des ADHS Deutschland e.V., sowie Marion Caspers-Merk, Drogenbeauftragte der Bundesregierung, gehen davon aus, dass ADHS vor allem regional zu häufig diagnostiziert werden könnte. Marion Caspers-Merk (SPD) äußerte dazu den Verdacht, dass die regionalen Unterschiede mit einem asymmetrischen Einfluss der pharmazeutischen Industrie auf regionale Selbsthilfeorganisationen in Zusammenhang stehen könnten.
• Gerd Glaeske schätzt, dass die Hälfte aller ADHS-Diagnosen in Deutschland nicht belegt sind. Ähnliche Positionen vertreten auch Lehmkuhl, Flötotto et al. aus Deutschland.
• Ulrike Lehmkuhl, Direktorin der Kinderklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Berliner Charité, geht von einer Fehldiagnoserate von 90 % aus. Neun von zehn Kindern, die zu ihr mit angeblichem ADHS kommen, ließen sich besser durch andere psychische Störungen oder Erkrankungen erklären.
• Der US-amerikanische Psychologe Jerome Kagan schätzte die Rate von Kindern und Jugendlichen, die falsch-positiv mit ADHS diagnostiziert werden, im Jahr 2012 auf 90 %.
• Die Harvard University berichtet von einer Diagnosehäufigkeit von 33 % der Jungen in Virginia. Dieser Wert liegt 28 %-Punkte über der angenommenen globalen Prävalenz.

Trivia

• Eine Studie aus dem Jahr 2013 gibt an, dass ADHS in der Region um Würzburg um 70 % häufiger diagnostiziert werde. Der Barmer GEK-Vize Rolf-Ulrich Schlenker betitelte die Stadt Würzburg daraufhin als „Welthauptstadt bei ADHS".
• Eine israelische Studie dokumentiert einen signifikanten Einfluss des Vornamens auf die ADHS-Erwartung von Klinikern im Rahmen der Diagnostik. Dabei wurde ADHS häufiger bei Kindern mit kurzem Vornamen diagnostiziert, als bei Kindern mit langen und mehrsilbigen Vornamen.

Film und Fernsehen

• Zu viel Ritalin: Falsche ADHS-Diagnosen mit Gehirnströmen erkennen (Youtube)
• ADHS-Studie - Zu voreilige Diagnosen? (Kurzbeitrag)
• Ist mein Kind noch normal? (Dokumentation)
• ADHS - Eine Mode-Krankheit? (Reportage)
• ADHS – von ersten Symptomen bis zur richtigen Diagnose (Kurzbeitrag)

Studien

Deutsch

• Bruchmüller K., Schneider S., (2012). Fehldiagnose Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom? Empirische Befunde zur Frage der Überdiagnostizierung (PDF)
• Schlack et al.: Hat die Häufigkeit elternberichteter Diagnosen einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) in Deutschland zwischen 2003–2006 und 2009–2012 zugenommen? (PDF)

Englisch

• Morrow, Garland et al.: Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children (PDF)
• Sciutto et al (2007): Evaluating the Evidence For and Against the Overdiagnosis of ADHD

Literatur

• Hauch, Michael: Kindheit ist keine Krankheit: Wie wir unsere Kinder mit Tests und Therapien zu Patienten machen, 2015, ISBN: 978-3596032303
• Schulte-Markwort, Michael: Burnout-Kids: Wie das Prinzip Leistung unsere Kinder überfordert, 2015, ISBN: 978-3629130655
• Schwenk, Eva; Fehldiagnose Rechtsstaat: Die ungezählten Psychiatrieopfer, 2014, Books on Demand, ISBN: 978-3833415265

Weblinks

• Lauth, G., Häufige Fehldiagnosen bei ADHS? Psychotherapeut (1) 2012, 77-89. (Abgerufen: 04.02.2014)
• Welt.de: „Die Fehldiagnose 'ADHS' und ihre fatalen Folgen“, 14.01.2014
• Rossi, P., Fehldiagnose ADHS? Teil 1, Fehldiagnose ADHS? Teil 2 (Abgerufen: 04.02.2014)
• Rossi, Piero (2003). (K)ein Fall von ADHS - Differenzialdiagnostik der ADHS (PDF)
• Süddeutsche Zeitung: Zahl der ADHS-Diagnosen steigt deutlich, 08.06.2016
• Ärzte warnen vor Fehldiagnosen - hinter ADHS kann chronischer Schlafmangel stecken (abgerufen: 03.04.2015)
• Rossi, P. Bürgi, S. Therapie statt Ideologie (PDF, 172 KB)
• Kommentar von Johannes Streif: „Leon hat ADHS, Lea hat's nicht - Ergebnisse einer Studie, die nicht repräsentativ, aber durchaus spannend ist“ (PDF)
• "ADHS so einfach sehen wie einen Beinbruch", Artikel von 20min.ch, 18.08.2014. Abgerufen: 26.11.2014
• "Zu viele Erstklässler laufen in die ADHS-Falle", Artikel von welt.de vom 21.10.2014. Abgerufen am 26.11.2014
• Tagesspiegel.ch am 02.03.2015: „Überlasst Ritalin den Experten"
• ADHS: Wenn frühe Einschulung zur Fehldiagnose führt, Süddeutsche Zeitung, 11.08.2015
• „ADHS ist oft eine Fehldiagnose", Frankfurter Rundschau Online, 08.09.2015
• ADHS bei Kindern - Aufmerksamkeitsstörung überhäufig diagnostiziert? , Bayerischer Rundfunk, 01.12.2015
• Kölner Stadt-Anzeiger: „Zu viele Kinder bekommen Ritalin", 17.03.2015
• Die Welt Online: „Warum so viele Kinder in Deutschland ADHS haben“, 04.02.2013

Siehe auch

• Kritik und Kontroversen
• Diagnosis ex juvantibus
• Epidemiologie der ADHS
• Heilbarkeit der ADHS
• Diagnostik
• Ätiologie
• ADHS-Selbsttest
• Behandlung
• Komorbidität

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Quellen