Affektlabilität

Affektlabilität schränkt die Betroffenen in ihrer Alltagsbewältigung ein; darüber hinaus können die unvorhersehbaren Stimmungswechsel zu einer weiteren Zuspitzung der Symptomatik beitragen. Außenstehende haben zumeist wenig Verständnis für die scheinbare Vielgesichtigkeit der Betroffenen – das Verhalten erscheint wenig nachvollziehbar.

Die ADHS-Symptomatik geht bei einigen Patienten mit einer deutlicher ausgeprägten Affektlabilität einher. Die Betroffenen Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen sind dabei rasch und unvorhersehbar wechselnden Stimmungsschwankungen ausgesetzt. Die Stimmungswechsel können von den Patienten meist nicht kontrolliert werden. Gegenstand kontroverser Diskussionen ist die Tatsache, dass Affektlabilität kein Diagnosekriterium der ADHS ist, von einigen Praktikern aber als solches betrachtet wird. Dies erhöht das Risiko einer Fehldiagnose. Diagnose und Behandlung erfolgen bei schwerer Ausprägung häufig im Sinne einer komorbiden atypischen Depression, seltener im Sinne einer bipolaren Störung. Kontrovers diskutiert wird die Tatsache, dass Affektlabilität Bestandteil zahlreicher anderen Störungen sein kann (Angststörung, Schizophrenie, bipolare Störung), bei denen Stimulanzien wie Methylphenidat kontraindiziert sind und zu einer Aggravation der affektiven Beschwerden beitragen, während das exekutive Funktionsniveau jedoch verbessert wird.

Kennzeichen

Wesentliche Kennzeichen sind rasche und unvorhersehbare Wechsel der Stimmungslage. Diese können auch ohne äußere Anlässe, „aus dem Nichts“, auftreten, für unbestimmte Zeit andauern und den Betroffenen in seiner Tagesplanung und Selbstwirksamkeit erheblich einschränken. Der Stimmungsunterschied kann deutlich kontrastierend sein: Eine neutrale oder positive Stimmungslage kann innerhalb eines Augenblicks zu schwerer Dysphorie oder depressiver Gereiztheit wechseln.

Auszug aus den Wender Utah-Kriterien:

„Gekennzeichnet durch den Wechsel zwischen normaler und niedergeschlagener Stimmung sowie leichtgradiger Erregung. Die niedergeschlagene Stimmungslage wird von Patienten häufig als Unzufriedenheit oder Langeweile beschrieben. Die Stimmungswechsel dauern Stunden bis maximal einige Tage. Hat das Verhalten bereits zu ernsthaften oder anhaltenden Schwierigkeiten geführt, können sie sich ausdehnen. Im Gegensatz zur 'major depression' (endogene Depression) finden sich kein ausgeprägter Interessenverlust oder Begleiterscheinungen.“

Martin Winkler schildert das Erscheinungsbild wiefolgt:

„Nahezu unbekannt (weil nicht in den offiziellen Diagnosekriterien eingeschlossen) sind die Stimmungsprobleme bei ADHSlern. Dies wird auch als 'intermittierende Dysphorie' beschrieben. Immer wieder plötzlich einsetzende Traurigkeit und Gereiztheit mit schnellem Wechsel zu normaler Stimmung, nach aussen aber eher 'euphorisch' oder gut gelaunt wirkend. Zudem kommen schwere Selbstwertzweifel bzw. Unsicherheiten hinzu, die gerade Frauen durch Perfektionismus oder sogar Zwänge zu kompensieren versuchen“.

Akute Probleme

Die Affektlabilität, wie sie als Teil- oder Begleitsymptomatik der ADHS beschrieben ist, kann die Alltagsbewältigung der Betroffenen in allen Lebensbereichen stark beeinträchtigen. Da die Stimmung bereits durch leichte Irritationen (zum Beispiel eine unerwartete Planänderung, eine als kritisierend interpretierte Äußerung) unvorhergesehen ins Negative umschlagen kann, kann das exekutive Funktionsniveau in kurzer Zeit beträchtlich abnehmen. Die Stimmungswechsel werden als schwierig bis kaum kontrollierbar beschrieben. Betroffene beschreiben ihre Wahrnehmung als einen „völlig unvorhergesehenen Wechsel von einem heißen in ein unangenehm kaltes Bad, wobei man weder die Temperatur, noch die Dauer dieses Zustands voraussehen kann“.

Akute Folgen können jeweils sein:

• Sinnvolle, abwägende Urteilsbildung und Selbstreflexionsfähigkeit sind eingeschränkt - „negativer Hyperfokus“
• Selektive Wahrnehmung mit Selbstzweifeln oder überhöhtem Selbstbewusstsein („ich werde das nie schaffen!“ versus „ich kann alles schaffen!“)
• Geringe oder keine Fähigkeit zur Einsicht, dass der (euphorische/dysphorische) Zustand nicht für immer bleiben wird
• Treffen von ungünstigen Entscheidungen aufgrund des gegenwärtigen Zustands (überhöhter Pessimismus oder Optimismus)
• Arbeiten können nur schwerlich fortgeführt oder beendet werden, das Leistungsniveau ist erniedrigt
• Adäquates Sozialverhalten fällt schwer (soziale Inflexibilität)
• Akutes Bedürfnis nach sofortigem sozialen Rückzug oder inadäquate soziale Distanzlosigkeit
• Verringerte Frustrationstoleranz mit erhöhter Reizbarkeit

Erwachsene suchen zumeist reflexiv nach externalen Ursachen für den jeweiligen Stimmungswechsel. Manchmal scheinen für die Betroffenen jedoch keine eindeutigen Ereignisse feststellbar zu sein, welche für den starken Umschwung der Stimmung verantwortlich sein könnten. Diese Erkenntnis führt jedoch in der Regel dennoch nicht zu einer Verbesserung des Zustands.

Gleichwohl werden vielfach bereits früh Coping-Strategien entwickelt und angewandt, welche die unvermittelten Stimmungswechsel nicht verhindern können, aus Patientensicht jedoch das Risiko bestimmter, auslösender Ereignisse reduzieren sollen (beispielsweise Vermeidung von Herausforderungen, Kritik, Konflikten und anderen emotionalen Risiken). Das Kompensationsverhalten ist in der Regel mit weiteren, gegebenenfalls erheblichen Einschränkungen verbunden, da mit der Anpassung an die neue Stimmungslage meist auch nicht mehr der ursprüngliche Plan verfolgt werden, oder nicht mehr wie intendiert auf soziale Stimuli reagiert werden kann.

Ein Verhalten wie das oben genannte erscheint für Außenstehende weder vorhersehbar, noch sinnvoll und nachvollziehbar. Vielmehr entsteht der Eindruck eines „merkwürdigen und unberechenbaren Charakters“, der Betroffene zunächst unsympathisch wirken lässt.

Beispielhafte Problemsituationen

• Die Antwort auf die Frage „wie geht es Ihnen zur Zeit?" fällt Betroffenen schwer, da die Stimmung selten über längere Zeiträume hinweg stabil bleibt. Beispielsweise würde sich eine Stimmungsbilanz der letzten sieben Tage aus einer unüberschaubaren Anzahl positiver und negativer Stimmungsintervalle zusammensetzen.
• Es kann die Tendenz vorhanden sein, das eigene Befinden – angesichts der hohen Unbeständigkeit der Stimmung – als „eigentlich nie wirklich gut“ zu beurteilen.
• Wichtige Entscheidungen werden eventuell zwanghaft oder impulsiv getroffen, „wenn die Stimmung gerade günstig ist“.
• Wichtige Erledigungen werden aufgrund unpassender Stimmung aufgeschoben. Das aufschiebende Verhalten trägt zur Konsolidierung eines charakteristischen Teufelskreises bei.

Risiken

Rasch und unvermittelt eintretende Stimmungswechsel rufen bei den Betroffenen das Bedürfnis hervor, diese besser kontrollieren zu können. Kompensationsversuche der Betroffenen sind nicht selten mit Risikoverhalten unterschiedlicher Art verbunden, wie etwa Delinquenz oder einem schädlichen Gebrauch von Drogen (insbesondere Nikotin, Cannabis und Alkohol).

Abgrenzung anderer Störungen

In der klinischen Begutachtung wird die emotionale Instabilität von Patienten und Angehörigen oftmals als das eines der belastendsten Merkmale beklagt. So kann die Affektlabilität das initiale Beschwerdebild sein, wegen dem der Patient ärztliche Hilfe sucht. Erwachsene Patienten beklagen zum Beispiel dysphorische Stimmung und geben an, zu vermuten, an einer Depression erkrankt zu sein. Dabei besteht das Risiko einer unzutreffenden Diagnose.

Laut Martin Winkler und Piero Rossi seien insbesondere schizoaffektive Erkrankungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung, atypische Depression sowie bipolare Störungen (insbesondere Ultra-Rapid-Cycling) diagnostisch schwer abzugrenzen, sodass die Möglichkeit bestehe, dass diese – anstelle von ADHS – häufiger falsch-positiv diagnostiziert werden, wenn Affektlabilität einen wesentlichen Teil des Beschwerdebilds ausmacht. → Siehe auch: Fehldiagnosen.

Erscheinen die intermittierenden Stimmungsintervalle besonders kurz und stark kontrastierend, kann sich zunächst zum Beispiel ein scheinbar eindeutiges Bild einer bipolaren Störung, etwa mit komorbider narzisstischer Persönlichkeitsstörung oder -struktur vermitteln. Bei Kindern und Jugendlichen kann irrtümlich zu einer Störung des Sozialverhaltens tendiert werden. Bei Vorliegen einer maskierten, primären ADHS handelt es sich dabei aber nicht um eigenständige Störungsmanifestationen, sondern beispielsweise um verhaltensbedingte Kompensationsversuche der Betroffenen. Bemerkenswert ist, dass sich die Störungsanteile, die zuvor zu einer falschen Primärdiagnose geführt hatten, bei angemessener ADHS-Therapie manchmal bereits nach kurzer Zeit zurückbilden. Dies ist für die oben genannten Differenzialdiagnosen nicht typisch.

„Für viele, gerade auch prominente ADHSler stellt sich das Leben häufig wie ein Wettkampf oder eine Bühne dar. Solange sie Erfolge und Anerkennung haben, scheint auch die Stimmung blendend, nach aussen geradezu 'euphorisch' zu sein. Im Inneren erleben sie sich aber als traurig bzw. erschöpft. Diese Menschen wirken dann ständig auf der Suche nach Reizen, weil sie die äußere Stimulation brauchen, um eine emotionale Anregung zu haben. Dies wiederum wird häufig mit Narzissmus gleichgesetzt, was aber unzutreffend ist“.

— Piero Rossi

Hinweise zur medikamentösen Behandlung

Euphorie unter Methylphenidat

Innerhalb der Einstellungsphase kann unter Methylphenidat und anderen Stimulanzien manchmal eine vorübergehende Nebenwirkung einer euphorischen Gefühlswahrnehmung auftreten. Mit vorübergehend ist hier gemeint, dass die stimulanzieninduzierte Euphorie nach den ersten Tagen der Titrationsphase in der Regel nicht mehr auftritt. Danach wäre ein euphorischer Zustand allenfalls – und abermals vorübergehend – bei großschrittigen Dosiserhöungen zu erwarten (ein sehr rasches Auftitrieren von Stimulanzien ist immer kontraindiziert).

Die Hochstimmung wird nicht von allen Patienten angenehm wahrgenommen („künstliches Hochgefühl“). Insbesondere bei deutlicher Dysphorie oder komorbider Depression besteht aber das Risiko, dass die gehobene Stimmung von den Patienten irrtümlich als ein oder das wesentliche Erkennungsmerkmal einer positiven Medikamentenwirkung interpretiert wird. Patienten müssen daher im Rahmen der Psychoedukation über mögliche Nebenwirkungen unterrichtet werden, um eine adäquate Erwartung an die Therapie entwickeln zu können. Relevant ist dieser Aspekt auch hinsichtlich Compliance und Therapieerfolg: Ist der Patient geneigt, den Behandlungserfolg an der zunächst sehr deutlichen Stimmungsaufhellung zu messen, besteht das Risiko eines frühen Therapieabbruchs, da aufgrund der bald ausbleibenden Hochstimmung irrtümlicher Weise angenommen wird, dass das Medikament nicht, oder nicht mehr zureichend wirkt.

→ Siehe auch: Honeymoon Period.

Dysphorie unter Methylphenidat

Methylphenidat ist häufig von der Nebenwirkung einer Depression begleitet. Dabei kann es sich um ein verstärktes Rezidiv einer bereits bestehenden depressiven Erkrankung handeln, allerdings können Depressionen mit dem Therapiebeginn auch erstmalig auftreten. Besonders beeinträchtigend kann das verstärkte (Wieder-) Auftreten während der jeweiligen Rebound-Phasen sein.

Siehe auch

• ADHS-Teufelskreis
• ADHS bei Frauen
• Depression
• Kontrollüberzeugung
• Rejection Sensitive Dysphoria
• Komorbidität
• Subtypen
• Coping

Studien und wissenschaftliche Arbeiten

Englisch

• Posner, J. et al. „Using Stimulants to Treat ADHD-Related Emotional Lability“. 2015

Weblinks

Deutsch

• Web4Health: „ADHS Depressionen: Affektive Labilität und intermittierende Dysphorie“. Artikel vom 17.01.2014
• Martin Winkler: „ADHS und Depressionen bei Erwachsenen“.

Englisch

• Liam Davenport: „Emotional Instability a Core Feature of ADHD“. Medscape, 2015.

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